Эффективная очистка корневых каналов

27 января 2016 в 0:00

Эффективная очистка корневых каналов

Апикальный периодонтит является следствием жизнедеятельности микроорганизмов в системе корневых каналов, поэтому основная цель эндодонтического лечения в таких случаях -  предупредить попадание бактерий в эндопространство витальных зубов, или обеспечить полную деконтаминацию при его инфицировании. Однако качественное выполнение подобных процедур - весьма сложная клиническая задача. Во-первых, большинство форм микроорганизмов находятся в пространстве корневого канала в свободной (планктонной) форме, а во-вторых, подобные комплексы бактерий легко могут заполнять дополнительные анатомические пространства в структуре канала или труднодоступных боковых ответвлениях.

Согласно данным Socransky и Haffajee (2002), пораженные дентинные стенки корневого канала часто бывают покрыты бактериальной биопленкой, которая настолько хорошо ассоциирована с дентином, что ее удаление требует применения механических и химических манипуляций для обработки корневого пространства. Применение обычных дезинфицирующих средств в процессе ирригации является довольно эффективным против планктонных форм микроорганизмов, но в случаях с микроорганизмами в структуре биопленки или в области анатомических ответвлений – данный подход неэффективен. Причина трудности в обработке корневых каналов -  анатомические особенности их строения: размер корневого канала значительно шире в щечно-язычном направлении, чем в мезио-дистальном (фото 1) (Wu и др., 2000).

Фото 1: Длинные овальные каналы были обнаружены в 25% случаев среди всех исследуемых зубов. Примечательно, что среди всей группы выборки, щечно-лингвальный размер канала превышал его мезио-дистальный параметр.

И хотя на рынке существует множество систем эндодонтического инструментария с разными техническими характеристиками и геометрической формой, большинство из них в поперечном сечении имеют тот же круглый параметр, что не соответствует анатомическим особенностям строения корневого канала (фото 2). Инструмент круглой формы не позволяет врачу очистить весь периметр окружности корневой системы.

Фото 2: Большинство файлов на поперечном сечении являются круглыми вне зависимости от их внутреннего диаметра и формы рабочей части.

На фото 3 показано, как несоответствие формы рабочего файла и пространства корневой системы ограничивает возможности обработки корневого канала.

С правой стороны изображены варианты файлов, доступные для практикующего врача, каждый из которых на поперечном сечении имеют круглую форму. Нижний левый рисунок представляет собой вариант идеальной трехмерной обработки канала, а верхний правый – вариант обработки является наиболее безопасным инструментом минимального диаметра. Узкий диаметр круглого файла обеспечивает обработку лингвальной и щечной стенок канала, при этом почти полностью сохраняя объем мезио-дистального пространства. С одной стороны, клинически – это наиболее безопасно, поскольку риск возникновения перфораций в таких случаях минимален, но с биологической точки зрения – данный подход вообще не является целесообразным.

При максимальном диаметре файла, напротив, можно добиться максимального удаления биопленки, но клинически данный подход является рискованным и небезопасным. Поэтому остается вариант использования файла с максимально безопасным апикальным размером, который хоть биологически и не является идеальным, но представляет оптимальный баланс между безопасностью эндодонтического вмешательства и деконтаминационной эффективностью. Чтобы добиться лучших результатов при удалении токсических веществ жизнедеятельности микроорганизмов, нужно использовать дополнительные методы обработки корневого канала в комплексе с механическим препарированием.

Вместе с тем, в ходе трехмерной очистки эндопространства, нужно помнить, что непораженный дентин вообще не нуждается в чрезмерном удалении, которое значительно ослабляет стенки корня зуба.

Саморегулирующиеся файлы (Self-Adjusting File (SAF) (ReDent Nova Ltd., Ra’anana, Israel), которые были представлены на рынке совсем недавно (Metzger и коллеги, 2010), доказали свою клиническую эффективность посредством оптимальной очистки широкого пространства корневого канала без чрезмерного повреждения оптимальной толщины стенок в узкой части корня. Однако, файлы типа SAF требует дополнительного оборудования и затрат времени, и поэтому в стоматологическом обществе данный инструментарий только набирает своей популярности, обоснованной высокой клинической эффективностью и результативностью их применения.

Решение

По мнению авторов, использование инструмента XP-эндо финишер (FKG Dentaire, La Chaux de Fonds, Switzerland) является оптимальным после обработки корневого канала файлом с круглым сечением. Финишер обладает многими свойствами, обеспечивающими доступ к полноценной очистки стенок канала, которые в результате обычного файлинга остаются необработанными. Кроме того, файл обеспечивает активацию ирригационного раствора, тем самым повышая его антимикробные способности.

Диаметр верхушки инструмента - 0,25, конусность – 00 (фото 4). Благодаря таким параметрам, он обладает чрезвычайной гибкостью, а одновременно и резистентностью к фактору циклической усталости, ведь его основной задачей является очистка стенок корневого канала, а не формирование новой формы эндопространства, которая достигается благодаря использованию обычных файлов.

Фото 4: Размеры ХР-файла.

На фото 5 изображено, как изменятся форма файла под действием разных температур. Когда файл охлажден до температуры ниже 35 ° С, он находится в мартенситной фазе. В данной фазе он является податливым и способен принять любую форму в соответствии с требованиями и условиями клинической ситуации (мартенситная фаза изображена фото 5). При нагреве до температуры тела (выше 35°C), файл переходит в аустенитную фазу. При ротации файла в этой фазе он адаптируется к условиям канала, тем самым обеспечивая полноценную его очистку (фото 6). Апикальные 10 мм инструмента приобретают ламповидную форму изгиба, при этом сохраняя позицию самой верхушки длиной в несколько миллиметров. Если глубина кривизны при адаптации инструмента составляет 1,5 мм, общий диаметр его изгиба и верхушки будет составлять около 3 мм. Однако если изгиб файла уменьшается, его верхушка может удлиняться до 6 мм, и, наоборот, при короткой верхушке инструмента величина его апикального изгиба увеличивается. Таким образом, при инструментальной обработке канала движениями вверх-вниз, позиция изгиба и верхушки инструмента периодически изменяется в зависимости от естественного трехмерного диаметра канала (фото 7). Максимальная потеря длины при переходе от прямой к полностью аустенитной фазе составляет 1 мм, однако, в пространстве канала инструмент довольно редко достигает состояния полностью аустенитной фазы.

Фото 5: Форма ХР-финишера при разных температурных условиях.

 

Фото 6: Апикальные 10 мм файла формируют изгиб инструмента, при этом верхушка инструмента почти не изменяется в кривизне.

Важно отметить, что благодаря небольшому диаметру сердцевины файла, он сохраняет свою гибкость и прочность, полноценно обеспечивая свою прямую функцию – удаление пораженного детина со стенок канала (напомним, что формирование канала как эндопространства происходит в процессе стандартного файлинга, а функция финишера заключается лишь в окончательной обработке). Активация ирриганта обеспечивает полноценную обработку всех без исключения стенок канала, а также удаление биопленки, как одной из самых резистентных форм контаминации микроорганизмов эндодонтического пространства.

На фото 7 изображен принцип действия XP-эндо финишера. Финишер помещается в канал в состоянии «М-фазы» еще до полного его перехода в аустенитное состояние. На среднем рисунке изображена аустенитная фаза инструмента при температуре корневого канала; файл будет расширяться по мере того, как сформирована анатомия канала. При движении финишером вверх и вниз на 7-8 мм, он то расширяется, то сжимается в зависимости от морфологии эндопространства, как это продемонстрировано на иллюстрации справа.

Фото 7: Апикальные 10 мм файла формируют изгиб инструмента, при этом верхушка инструмента почти не изменяется в кривизне.

 

Таким образом, можно прийти к заключению, что XP-эндо финишер обладает следующими преимуществами:

  1. Он может эффективно использоваться с любым другим файлом, который имеет круглое сечение;
  2. Инструмент является чрезвычайно гибким и устойчивым к циклической усталости;
  3. Он повторяет форму канала, а не формирует новый доступ;
  4. Финишер обеспечивает гораздо более эффективную деконтаминацию канала, удаляя пораженный дентин и способствуя удалению биопленки.

Демонстрация использования инструмента в клиническом случае

На фото 8 изображено, как с помощью финишера можно полноценно завершить очистку корневого канала, не нарушив при этом его формы, созданной при инструментальной обработке обычными круглыми файлами.

Фото 8: Пластмассовая репродукция дистального канала нижнего моляра (Truetooth)

 

Обратите внимание, что в данном клиническом случае корень имеет два канала, форма которых в щечно-лингвальном направлении является изменчивой на их протяжении. Подобных анатомических особенностей корневой системы в мезиодистальном аспекте на рентген-снимке обнаружить не удалось. Каналы были разработаны до параметров 35/04, но щечные и лингвальные стенки при этом остались почти нетронутыми, хотя визуально они кажутся отлично отпрепарированными.

При движении XP-эндо финишером вверх-вниз примерно на 7-8 мм, кончик файла, как и изгиб инструмента, периодически расширяются и сжимаются относительно сужений и расширений корневого пространства со щечной и лингвальной сторон. Использование ирриганта в комбинации с XP-эндо финишером помогает также очистить эндопространство от бактериальной микрофлоры, и, таким образом, максимизировать его деконтаминационный эффект. В результате обработки оба канала были тщательно очищены с сохранением их первоначальной формы.

На фото 9 приведен пример клинического случая, при котором использование финишера может повысить эффективность обработки канала и в мезиодистальном направлении. Изменения анатомической формы корневого канала с мезиальной и дистальной сторон в продемонстрированном случае было вызвано патологией внутренней резорбции тканей зуба. Финишер обеспечивает не только оптимальную инструментальную обработку эндопространства, но также помогает сохранить его первоначальную форму, не истончая при этом толщины стенок и не нарушая прочности корневой системы.

Фото 9: Клинический случай, при котором использование финишера является эффективным для обработки корневого канала с неравномерными изгибами мезиальной и дистальной стенок по причине внутренней резорбции.

 

На периапикальной рентгенограмме визуализируется неравномерность дистальных и мезиальных стенок, вызванная действием резорбтивной патологии. На КЛКТ-снимке видно, что эффект резорбции распространяется также и в щечно-лингвальном направлении. На контрольной рентгенограмме обнаружена полнуая обтурацию канала, что также доказывает, что пораженный дентин и микробный дебрис были полностью удалены. Также важно, что при проведении процедуры, удалось сохранить оригинальная форму канала, сохранив прочность корня как опоры и стабильность будущей терапевтической реставрации.

Авторы: Gilberto Debelian, DMD; Martin Trope, BDS

Источник

Автор: DentalGEEK - 27 января 2016 в 11:42

9477
0