Цифровая замена реставраций на отбеленных зубах
Пациентка жаловалась на эстетику передних резцов, а именно на старые композиционные реставрации на зубах 11 и 21, которые не соответствовали форме зубов и вызывали дискомфорт. Пожелания были такие: заменить старые композиционные реставрации на новые. Однако, я сразу же настроил пациентку на цельнокерамические реставрации — виниры или коронки. К этой мысли пациентка была не готова и ей потребовалось время, чтобы обдумать все плюсы и минусы.
Пациентка всегда была яркой девушкой и давно знала об отбеливании зубов, что кстати и сделала около двух лет назад. В назначенный день работу решили разделить на 2 этапа:
1 препарирование и сканирование зубов (плюс лабораторный этап по изготовлению коронок);
2 фиксация реставраций.
Когда используешь цифровой инструмент на приёме, хочется совсем отойти от физических. Имею в виду физические оттиски при выполнении этапов ортопедического лечения.
Сразу внесу пояснение для читателя. Я буду перечислять этапы лечения и рядом размещать ремарки.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ (?? Фото 1–4)
1 Сделаны фотографии передних зубов с разных ракурсов, с контрастером и серой картой.
2 Определена принадлежность цвета зубов 11, 21 к цветовой группе 0М1 по шкале Vita.
3 Сделана инфильтрационная анестезия Ультракаин Д-С 1:200000, 1,7 мл. Установлен оптрагейт.
4 Выполнено сканирование зубов верхней челюсти с имеющимися реставрациями и сканирование зубов нижней челюсти. Удалены старые композиционные реставрации. (??? Фото 5–7)
Перед началом работы я и сам до конца не знал, какие реставрации я буду делать — виниры или коронки. Точно знал, что реставрации будут минимально инвазивными.
После удаления композиционных реставраций на зубе 11 особых сложностей не возникло, т. к. имеющееся поднутрение с медиальной части можно было закрыть виниром, а медиальную поверхность продлить на небную, то есть расширить границу медиальной контактной поверхности за счё т перемещения границы препарирования на небную поверхность.
С зубом 21 иная ситуация. Зуб подвергался лечению дважды. В результате каждого была редуцирована небная поверхность и достаточно обширно. Поэтому я до конца не знал, какое решение принять. Поэтому вернулся к этому после удаления старых реставраций .
Закончив препарирование, я обнаружил, что имеются большие поднутрения. Закрывать их цельнокерамическими реставрациями, в частности винирами, не совсем удобно! Сразу возникли вопросы:
- Если делать винир только с вестибулярной стороны, это отличный вариант, но что делать с небной?
- Оставить там новый композит и затем менять его по необходимости?
- Делать два винира, небный и вестибулярный? На мой взгляд неоправданно сложно…
- Делать одну реставрацию на 21 зуб в виде коронки 3/4, без препарирований дистального контактного пункта? Это было бы виртуозно и проблемно… Путь введения этой реставрации располагался бы с режущего края. Во время примерки и фиксации такая реставрация могла бы расколоться.
В результате весь интересный процесс изготовления реставрации пришлось бы повторить!
Учитывая все факторы, я принял решение сделать две цельнокерамические коронки с минимальной возможной толщиной, которую может изготовить CAD/CAM шлифовальный или фрезеровочный аппарат без потери прочности для коронок. Ведь все же, помимо эстетики, преследуются и практические цели по использованию передних резцов — резать и кусать!
С точки зрения удобства, мои пациенты отмечают, что лучше иметь один ровный горизонтальный шов на границе зуб/коронка, чем шов, но в виде зигзагов.
Все манипуляции выполнялись с операционным микроскопом, т. к. он обеспечивает отличный обзор и увеличение, что в будущем находит отражение в точности прилегания реставраций . (?? Фото 10–12)
7 Поднутрения в каждом зубе были закрыты новым композиционным материалом. Зубы остались витальными.
8 Выполнено традиционное препарирование зубов под коронки с редуцированием эмали 1.0 мм.
9 По силиконовым ключам, полученным с зубов перед препарированием, проверена глубина редуцирования. (Фото 8, 9)
10 Выполнена ретракция десны нитями 000 и коррекция препарирования бором с красной полосой.
11 Сканирование культей зубов верхней челюсти + Scan bite (сканирование в прикусе).
12 Установка временных реставраций из Gargant A1 по силиконовому ключу в целях экономии времени.
ОСОБЕННОСТИ ЦИФРОВОГО И ФИЗИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ (?? Фото 15—20)
Т.к. я обычно люблю делать все этапы изготовления реставраций в цифре, сначала я отсканировал необточенные зубы, затем этот скан сопоставил с обточенными зубами по типу корреляции. Мне хотелось максимально скопировать форму неповрежденных частей зубов, и лишь затем восстановить пропорции медиальных поверхностей коронок зубов.
13 Выполненная моделировка реставраций пересматривалась мной несколько раз, прежде чем я остановился на понравившемся варианте.
14 Физические реставрации изготовлены из заготовок e.max LT BL2. Индивидуализация реставраций выполнена только красками. (??? Фото 21–23)
15 Примерка. Через два дня после препарирования пациентка приглашена для примерки и фиксации реставраций. Форма и цвет цельнокерамических коронок соответствовали ожиданиям пациентки.
16 Подготовка реставраций к фиксации по традиционному протоколу:
1 Обработка внутренней поверхности коронки раствором 9%-й плавиковой кислоты (15 секунд).
2 Нанесение 37%-й ортофосфорной кислоты на 30 секунд.
3 Коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.
4 Высушена и покрыта Monobond plus.
5 Перед нанесением фиксирующего цемента коронка покрылась Heliobond, согласно инструкции Variolink, Ivoclar Vivadent.
17 Фиксация. В данной клинической ситуации я выполнил фиксацию реставраций без раббердама, т. к. с врачебной точки зрения это выгоднее. Граница препарирования находится субгингивально, но не на дне зубодесневого пространства. Такое расположение обусловлено скрытием границы препарирования для достижения отличного эстетического результата. Если бы в этой ситуации я воспользовался раббердамом, думаю, сложностей было бы больше в связи с повреждением клампами десны. Этот факт привел бы к кровотечению, с которым пришлось бы бороться, чтобы произвести фиксацию. Прокрутив в голове все события, я решил не использовать раббердам, но перед фиксацией я воспользовался гемостатиком Алюмогель, чтобы высушить зубодесневое пространство от десенной жидкости. Далее приступил к протравливанию и нанесению адгезивов.
18 Коронки зафиксированы на цемент двойного отверждения Variolink 2.
19 Коррекция по прикусу не потребовалась.
(????? Фото 24–32)
Обратите внимание на внутриротовую фотографию (вид со стороны нёба). Коронки так же окрашены с внутренней стороны. Вы можете наблюдать, как происходит реалистичное поглощение света искусственными коронками наравне с натуральными, а именно латеральными резцами (12, 22) и клыками (13, 23).
(?????? Фото 33–45)
Через два дня пациентка пришла на осмотр, когда и были сделаны окончательные внутриротовые и портретные фотографии.
Реставрации полностью интегрированы в улыбку пациентки. У нее были некоторые страхи и опасения насчет будущих коронок, но когда все было установлено, остались только положительные эмоции от проделанной работы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(?? Фото 46–48) CAD/CAM-оборудование для стоматологии может сделать для вас любую форму реставрации, и это лишь один из ключей к успешному решению клинической ситуации. Помимо этого, вы как врач должны правильно определить тип будущей реставрации, толщину, геометрию, материал, цвет, варианты фиксации. И все же решающим инструментом в принятии решений является человеческий мозг. Поэтому призываю вас, коллеги, к объективному использованию всей имеющейся информации для принятия решения в конкретной ситуации!
Приглашаю вас посетить мой канал в youtube.com/c/StasBelousVideo и посмотреть видео об этом клиническом случае.
- Если вас заинтересовал мой подход к работе, и вы хотите получить больше информации от меня по использованию цифровых инструментов (фото, сканирование, моделирование, изготовление CAD/CAM-реставраций ), а также по использованию микроскопа в повседневной практике врача стоматолога, пожалуйста, обращайтесь ко мне через Facebook.
Стас Белоус, врач стоматолог-терапевт, -ортопед, -хирург, скопист, cerec-doctor, г. Ульяновск
Автор: DentalGEEK -- Комментарии