Путь к Мечте Путь к «белоснежной » мечте занял 15 лет

Друзья, в прошлых номерах журнала я освещал тему цельнокерамических реставраций в полной анатомии на моляры, затем создание эстетической цельнокерамической реставрации с нанесением керамической массы на каркас e.max MO1. Теперь хочу поделиться с вами своим опытом по созданию цельнокерамических реставраций в полной анатомии с окрашиванием во фронтальном отделе.

Итак, замечательная девушка обратилась ко мне в мае 2016 года с желанием улучшить ее улыбку, а именно, «изменить цвет двух верхних центральных зубов с помощью виниров» (?? Рис. 1–4).

Ознакомившись со всей клинической ситуацией, я предложил обратиться к коллеге ортодонту для прохождения ортодонтического лечения и коррекции положения нижних и верхних резцов. Однако, пациенткой этот вариант был отвергнут, т.к. она очень хотела как можно быстрее избавиться от многих комплексов, связанных с эстетикой ее улыбки.

Морфология и цвет витальных зубов у данной пациентки мне очень понравились и я настоял на том, чтобы она выполнила домашнее отбеливание зубов. Хотя встретил серьезное противоречие: «А зачем?» В качестве аргумента я привел следующую цепь событий. Сей час я выполню то, что вы хотите, изменю цвет и форму ваших цен- тральных резцов. Как только вы увидите готовый результат, то возникнет вопрос: а можно было бы сделать их «белее»? Поэтому сначала отбеливание зубов. Оно было выполнено системой Opalescence pf 20 % для домашнего использования. Результат был достигнут за 2 месяца, и израсходовано 8 шприцев отбеливающего средства из данного набора (?? Рис. 5–8).

Следующим этапом было «перелечивание» каналов в зубах 11 и 21. Анамнез. В возрасте 15 лет пациентка обратилась к стоматологу по месту жительства с целью санации. Началось всё с лечения глубокого кариеса, а закончилось лечением пульпита в 11 и 21 зубах. Не могу сказать, правильное ли решение было принято нашим коллегой, но в 2016 году глубокого кариеса в остальных зубах я не смог найти. Пациентку насторожило, что во внешне здоровых зубах специалист смог найти что-то, да еще и вылечить это удалением нервов, и обратилась к более грамотному специалисту, который огорчил ее, сказав, что допущена врачебная ошибка и нервы в этих зубах удалять не было необходимости. Вторым врачом выполнено пломбирование корневых каналов до физиологических верхушек гуттаперчей, установлены композиционные реставрации.

По данным компьютерной томографии на 2016 год состояние периапикальных тканей в области 11, 21 зубов спокойное, без воспаления. Для того чтобы убедиться, что все хорошо, я предпринял попытку посмотреть, в каком виде находится сей час пломбировочный материал. И то, что я увидел, мне захотелось улучшить: гуттаперча в области устья была мягкой с вкраплениями темного вещества (субстанции).

Выполнено эндодонтическое лечение зубов 11, 21 в два посещения.

1) Распломбированы корневые каналы и установлена гидроокись кальция на 1 месяц.

2) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей методом верикальной компакции с BJM.

Не буду вдаваться в суть эндодонтических протоколов, т. к. это не есть основная тема данной статьи, однако упомяну, что работа выполнена с раббердамом.

После пломбирования корневых каналов и получения контрольных внутриротовых рентгенограмм выполнена установка стекловолоконных штифтов RDT на цемент двой ного отверждения Multilink Automix и препарирование зубов под полные коронки (??? Рис. 9–14).

После публикации данного клинического случая в соцсетях для обсуждения с коллегами, я получил как одобрение, так и противоречие. Второе в основном было связано с тем, что я агрессивно выполнил препарирование зубов.

Однако, кто ни разу не работал с цельнокерамическими реставрациями, думаю, очень заблуждается на тему минимально инвазивного препарирования 0.3–0.5–0.7 мм для данного клинического случая. Не может только один рецепт счастья быть применен ко всем клиническим ситуациям. И я обжигался на этом, т. к. при дисколорите зубов в схожей ситуации я выполнил малоинвазивное препарирование, и даже заготовка из e.max LT не смогла перекрыть цвет культи. Как говорит мой наставник Максим Шумаков: «Нужно точить зуб столько, сколько требуется, исходя из клинической ситуации. Иначе вы можете создать неблагоприятные условия для работы зубного техника и получите далекий от идеала эстетический результат». Почему же так? Решили воспользоваться принципом «не навреди», сэкономили ткани зуба, а они имеют дисколорит. Недостаточная толщина керамической реставрации не сможет перекрыть цвет подлежащей культи и работу потребуется переделать.

Чуть отошли от темы…

Перед препарированием зубов я получил силиконовый оттиск имеющихся зубов для создания первого комплекта провизорных реставраций. Также я сделал «скан», биогенерическую репликацию, для того чтобы ориентироваться при моделировании постоянных реставраций (? Рис. 15). После выполненного препарирования зубов я изготовил первый комплект временных коронок прямым методом через силиконовый ключ материалом GARANT A1.

Сделал «скан» обточенных зубов для работы в программном обеспечении Cerec.

Как только пациентка увидела свои первые временные реставрации, ее глаза загорелись. «А с чего вдруг?» — спросите вы. Да, форма зубов осталась прежней , но их цвет теперь А1 (?? Рис. 16–18).

Так как я решил эту клиническую ситуацию сделать полностью в цифре, то работал без воскового моделирования. Из отягощающих факторов в принятии решения было следующее: оставить зуб 11 в своей же позиции или развернуть его и поставить в зубную дугу? Сейчас решение кажется легким, но на тот момент оно затратило достаточное количество мыслей, т. к. пришлось еще больше редуцировать зуб 11 с вестибулярной стороны, что в свою очередь вызвало бурю обсуждений у коллег (?? Рис. 19–23).

Чтобы снизить все факторы риска, я решил сделать второй комплект временных коронок и убедиться, подходит ли новая форма зубов пациентке или нет. Он был изготовлен из материала Telio CAD A2. Сразу же предупредил, что на цвет смотреть не нужно, оцениваем только форму.

Я увидел, что форма зубов широкая и смотрится негармонично с лицом пациентки (?? Рис. 24–27).

В этот раз при создании реставраций я решил максимально добиться желаемой мною формы в цифре, на экране, чтобы заниматься только окрашиванием реставрации после ее изготовления в шлифовальном аппарате Cerec MCXL.

Со вторым комплектом временных реставраций пациентка походила ровно сутки, за которые я подготовил финальные цельнокерамические коронки. Я был стеснен в сроках и требовалось сделать готовый результат быстро с наилучшим качеством.

Макрорельеф моделировался в программном обеспечении с помощью функции группировки реставраций и симметричного внесения изменений. То есть, работаешь с одним зубом, а изменяются оба. Делал это для уменьшения временных затрат. Микрорельеф, который можно сделать в цифре, делал по отдельности, а доводил уже вручную.

Так как цвет зубов после отбеливания стал 0m1 по шкале Vita, пришлось подбирать яркий материал для полноанатомической реставрации, и выбор пал на линейку блоков e.max BL LT2. За счет яркости этого материала и достаточного препарирования я добился скрытия цвета культей.

Цельнокерамические реставрации я сделал более изящными в средней трети, чтобы они не казались широкими. Длину зубов оставил прежней, как и у своих, т. к. провел замер по корреляционной маске.

После успешно выполненного процесса шлифования постоянные реставрации прошли кристаллизационный обжиг при температуре 840 °C. Окрашивание реставраций в эстетически значимой зоне я выполняю только в «белой » фазе e.max, когда видно, как ложится краска, и достигается ли нужный эффект.

Выполнено окрашивание тремя красками: желтым (Sunset), голубым (Blue), оливковым (Olive) (?? Рис. 28–30).

Окрашивание и глазуровка за один обжиг. Если же вдаваться в подробности процесса, то поясню, что сначала коронка покрывается слоем нежидкой глазури и затем наносятся краски. После обжига, если требуется, можно сделать дополнительное покрытие глазурью и отправить в печь на второй обжиг.

На примерке цельнокерамической реставрации пациентка одобрила форму и цвет. Приступили к фиксации (?? Рис. 31–32).

Подготовка коронок

1) Обработка внутренней поверхности коронки раствором 9% плавиковой кислоты (15 секунд).

2) Нанесение 37% ортофосфорной кислоты на 30 секунд.

3) Коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.

4) Высушена и покрыта силаном.

5) Через 30 секунд после нанесения силана внутренняя поверхность покрыта Monobond Plus.

6) Перед нанесением фиксирующего цемента коронка покрылась Heliobond согласно инструкции Variolink veneer, Ivoclar Vivadent.

РАБОТА С ПАЦИЕНТОМ

Установлен раббердам, выполнена пескоструй ная обработка культей зубов Rondoflex KAVO с оксидом алюминия с размером частиц 28 микрон, тотальное протравливание 37% ортофосфорной кислотой.

Фиксация проведена на Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent.

Нанесена адгезивная система согласно инструкции: Syntac Primer, Syntac adhesive, Heliobond.

В данном случае цвет фиксирующего цемента не имеет значения, но был выбран максимально светлый и плюс три (+3).

Коронки установлены, лишний фиксирующий материал убран, нанесен слой глицирина для предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом. Коррекция по прикусу после фиксации не потребовалась (?? Рис. 33–42).

РЕЗЮМЕ

В данной клинической ситуации было две сложности:

1) Сильный дисколорит зубов.

2) Позиция 11 зуба, который требовалось вписать в зубной ряд с сохранением пропорций.

Всегда зритель и читатель может выразить свое мнение, согласиться или не согласиться с продемонстрированным вариантом лечения. Всегда можно улучшить конечный результат, если позволяют условия. Приведу пример со спортсменами на чемпионате мира по биатлону. Все напряженно готовятся длительное время и вот гонка. Только один становится победителем, а остальные меркнут в его славе, но это не значит, что они плохи, они профессионалы своего дела, но в данных условиях они смогли сделать все, что было в их силах, и они завоевали свое место в таблице финалистов.

Думаю, аналогия с этим примером поможет читателю лучше понять, с какими сложностями мне пришлось столкнуться. Я не говорю, что я сделал плохо или хорошо. Я выполнил лечение в данной клинической ситуации так, как это было возможно.

Однако, если быть самокритичным, всегда можно улучшить то, что ты делаешь. Пусть эта финальная мысль натолкнет вас на некоторые рассуждения о самом лучшем для ваших пациентов.

PS: Мечта пациентки сбылась и теперь она может ярко выражать радость с широкой белоснежной улыбкой (Рис. 43).

Автор: Стас Белоус, врач стоматолог- терапевт, -ортопед, -хирург, скопист, cerec-doctor г. Ульяновск