CEREC - новая генерация дантистов

кмн Сергей Кочанов
проф. Петер Шлеттер

Аннотация

CAD/CAM технология Cerec даёт возможность дантистам протезировать пациентов без участия зубных техников за одно посещение и за короткое время в кресле пациента. Например, реставрация шести фронтальных зубов может быть проведена за 3-4 часа. Временные затраты могут увеличиться до 1,5 часа на один зуб в зависимости от того, используется ли индивидуализация реставраций керамическими массами, краской или проводится только полировка. Индивидуализация реставраций на глазах пациента является дополнительным маркетингом и повышает статус дантиста, использующего методику Cerec. При использовании методики Cerec препарирование проводится щадящее в пределах эмали и реставрации из фарфора получаются очень тонкие - до 300, а в некоторых случаях до 200 микрон. Часто препарирование не производится вообще при изготовлении, в частности, виниров. Однако, в настоящее время догмой считается инвазивное препарирование всех оставшихся зубов с превентивной девитализацией зубов. Конечно, дальнейшая судьба будущих реставраций решается в дентальной лаборатории. В современной стоматологии принято инвазивное препарирование зубов под полные коронки с созданием новых окклюзионных контактов, что является высокоинвазивной методикой. Несомненно, гнатология - это высшая материя стоматологии, но часто эта наука используется не во благо пациента. И незначительные отклонения от нормы окклюзии в виде небольшой стёртости зубов часто могут стоить пациенту очень дорого не только в финансовом эквиваленте, но и в полной потере эмали и витальности зубов. Если оставшиеся зубы находятся в окклюзионных контактах и фиксируют прикус, а у пациента нет височно-нижнечелюстных расстройств, необходимо реставрирование зубов с минимальным препарированием без разобщения оставшихся окклюзионных контактов, что является малоинвазивной и быстрой методикой при использовании Cerec.

Введение

На одном из последних тренерских курсах Cerec в Гонконге многие слушатели были со своими детьми и президент ISCD доктор Клаус Видхан и executive director ISCD доктор Бернд Райс в своих приветственных выступлениях употребляли слова «новая генерация дантистов». Так чем же заразителен этот метод Cerec, что целые семьи становятся не только Cerec специалистами, но и стремятся стать преподавателями этой методики? Дело в том, что у этого термина «новая генерация дантистов» есть и другая сторона: всё больше становится врачей, выполняющих и лабораторные этапы протезирования. В этом есть парадокс.

С одной стороны есть тенденция, что технические работы в последнее время перестают относиться в некоторых странах к категории квалифицированного труда. В США становится не престижно получать зуботехническое образование, так как техники переведены в категорию неквалифицированных специалистов. Средний возраст зубных техников увеличивается до 45 лет, их общее число падает, а растёт число стоматологов (D. Gratton. Intraoral scanning. ITI World Simposium. Geneva, April 24-26, 2014).

С другой стороны, дантисты, которые этим «низкоквалифицированным» трудом занимаются используя доведение реставраций с помощью индивидуализации до идеала, очень высоко оценивают час своей работы.

Несомненно, если весь процесс протезирования контролируется одним человеком, от этого выигрывает прежде всего пациент. Во-первых, за счёт того, что в 100% случаях нет необходимости проводить препарирование под полную коронку, всегда проводится щадящее препарирование под виниры или полукоронку.

Во-вторых, пациент всегда уходит от дантиста с постоянными реставрациями, что экономит его время и здоровье, так как отсутствует необходимость тратить время на примерки, и ткани препарированных витальных зубов получают меньшую травму, поскольку их контакт с внешней средой минимален.

В-третьих, достигается высокая эстетика благодаря возможности использования программы Cerec дизайн улыбки, алгоритм которой подробно описан у С. Coachman(1) и A. Kurbad(2). Но если кто-то из дантистов боится этой виртуальной гипсовой улыбки, можно воспользоваться полостью рта пациента для окончательной коррекции реставрации, что также является большим плюсом методики Cerec.

Клинический случай

1. 2.

3. 4.

Пациентка жаловалась на затруднение пережёвывания пищи из-за потери большого количества зубов и на плохую эстетику фронтальных зубов из-за обширных клиновидных дефектов (Рис. 1, 2). Изменений и жалоб со стороны височно-нижнечелюстного сустава не было выявлено. Предложен следующий план лечения:

1) Эстетическое малоинвазивное протезирование фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей, с использованием виниров.

2) Замена несостоятельной мостовидной конструкции второго сегмента верхней челюсти цельнокерамической мостовидной конструкцией.

3) Имплантация пяти имплантов в нижнюю челюсть с последующим протезированием.

Пациентка была ограничена свободным временем, поэтому информацию о том, что в течение только одного визита можно начать и закончить протезирование зуба и даже импланта, восприняла с энтузиазмом и дала согласие после обсуждения стоимости работы.

Немедленно было проведено протезирование 23 зуба по следующей методике. Проведено малоинвазивное препарирование зуба под винир с сохранением окклюзионных контактов (Рис. 1). Внутриротовая ситуация была оцифрована с помощью Blue Cam Sirona, виртуально смоделирована реставрация, выпилена с помошью InLab MCXL из полевошпатного блока MARK 2 2M2 VITA ZAHNFABRIK, примерка и коррекция винира осуществлена в полости рта. При пациенте проведена лёгкая индивидуализация красками и глазурный обжиг. Фиксация на DUO CEMENT VITA ZAHNFABRIK. Общее время на реставрацию составило 1час 15 мин. В это же посещение были удалены корни 44, 45 зубов. В следующее посещение проведена реставрация шести зубов нижней челюсти за 3 часа 30 минут.

Препарирования не проводилось. После небольшой коррекции окклюзии после фиксации, проведена финишная полировка (Рис. 3 этап реставрации фиксированы только 4 винира).

В следующее посещение была проведена установка 5 имплантов Штрауманн на нижнюю челюсть (Рис. 4, 5). Все импланты были с уровнем десны, длиной 8мм, 35-диаметр 3,3, остальные 4,1. Импланты были правильно трёхмерно расположены в кости, потому что планирование осуществлялось по трёхмерной компьютерной томографии. После установки имплантов на 12 день были сняты швы и в это же посещение проведено протезирование оставшихся пяти зубов верхней челюсти.

Четыре резца верхней челюсти были индивидуализированы с использованием керамических масс VM 9 VITA ZAHNFABRIK с последующим глазурным обжигом у кресла пациента. Препарирование также было малоинвазивным с сохранением окклюзионных контактов (Рис. 6-8).

5. 6.

7. 8.

Общее время, потраченное на реставрацию 5 зубов, 4 из которых были индивидуализированы керамическими массами, составило чуть более 4 часов. Эстетика более чем удовлетворила пациентку (Рис. 9).

9. 10.

11. 12.

Через 6 месяцев было третье посещение. Все импланты были с уровнем десны, но раскрытие требовалось лишь у одного импланта (Рис. 11). Проведено раскрытие импланта 35 зуба и через три дня проведено протезирование пяти имплантов по методике мультилайер с использованием только TiBaze фирмы Sirona, без inCoris Meso Sirona (Рис. 12). Использование inCoris Meso было нецелесообразно поскольку клинические условия не позволяли установить импланты глубже уровня десны на 2мм (Рис. 13), как это требуется, если необходим более эстетичный результат за счёт субгингивального расположения видимой части импланта (Рис. 14).

13. 14.

15. 16.

В нашем случае для протезирования имплантов использовался каркас из блоков YZ in-ceram VITA, для облицовки MARK 2 VITA. После фиксации на имплант TiBaze с помощью шурупов, проводилась коррекция титановых супраструктур для их параллельности. После оцифровки внутри ротовой ситуации проведено виртуальное построение мостовидной реставрации по методике мультилайер (Рис. 15-17). Каркас и облицовка были выпилены из вышеуказанных блоков. Каркас из YZ in-Ceram был подвергнут синтеризации, после этого каркас и облицовка сложены в единую конструкцию (Рис. 18-19). Мы не рекомендуем вначале склеивать мост в единую конструкцию вне полости рта, потому что в этом случае затрудняется эвакуация цемента после фиксации цельной конструкции в полости рта. Поэтому, пока проводился глазурный обжиг облицовки, каркас из диоксида циркония был зафиксирован в полости рта на Duo Cement Vita. Таким образом значительно упрощается удаление излишков цемента (Рис. 20). После этого проводилась фиксация облицовочной структуры на тот же Duo Cement Vita. Извлечение излишков цемента в данном случае не сложно, поскольку цемент находится всегда супрагингивально. Таким же образом изготовлены другие две мостовидные конструкции.

17. 18.

19. 20.

Все пациенты становятся поклонниками методики Cerec, так как они имеют возможность наблюдать за всеми этапами протезирования и более того – участвовать в обсуждении дизайна их будущих реставраций, которые они наблюдают на мониторе компьютера. Лица их сияют от счастья (Рис. 21).

21.

References

1. Coachman C, Calamita M. Digital Smile Design: A Tool for Treatment Planning and Communication in Esthetic Dentistry. QDT 2012,35:103-111.
2. Kurbad A, Kurbad S. Cerec Smile Design-A Soft ware Tool for the Enhancement of Restoration in the Estetic Zone. International Journal of Cjmputerized Dentistry. Vol.16. №3 2013:255-269.

кмн Сергей Кочанов

Приватная стоматология с 1997 года. г. Москва. Cerec-пользователь с 2003 г. С 2006 года Cerec-тренер с международной лицензией. Член ISCD, ITI

E-Mail: Kochanov.S@mail.ru

Петер Шлеттер

1988 – 1992 гг. зав. Стоматологическим отделением и зам. главного врача военного госпиталя Нойштадт-Глэве.

С 1992 г. владелец приватной стоматологической клиники совместно с супругой Наталя Шлеттер (врач стоматолог)

С 1994 г. Cerec-пользователь.

С 1998 г. международный Cerec-тренер.

С 2006 г. почётный профессор Медицинской Академии г. Тверь, член ISCD, DGCZ, DGZMK, DGI, BDIZ-EDI

D - 19306 Нойштадт-Глэве, Нойхефер штр. 1а

тел. 49/38757/22560

моб. тел. 0171/8098563

www.drschletter.de

info@drschletter.de