Новый протокол протезирования на имплантах

к.м.н., CEREC-тренер, стоматолог Кочанов Сергей Михайлович.

До сегодняшнего времени протезирование на имплантах позиционируется как сложная, высокотехнологичная манипуляция, требующая тесного контакта ортопеда и зубного техника с привлечением множества инструментов и приспособлений. Какой вид фиксации предпочтительнее – винтовой или цементный, какой вид слепочной ложки выбрать – открытый или закрытый, вид трансфера, слепочные массы, гипс, аналоги имплантов, десневая маска, технический этап, литьё, временная коронка для формирования контуров десны – голова идёт кругом.

CEREC настолько упрощает протезирование на имплантах, что даже пятилетний ребёнок в состоянии изготовить супраструктуру на одиночный имплант, поскольку всё происходит виртуально. И то, что это происходит виртуально, без моделирования клинической ситуации в гипсе – это новейшее достижение стоматологии, так как эти манипуляции можно проводить прямо перед глазами пациента в кабинете стоматолога, без гипсовой пыли и грязи. Врачу необходимо лишь в течение трёх-пяти минут провести интраоральное сканирование, и всё, виртуальная модель в компьютере: верхняя и нижняя челюсть, прикус в центральной окклюзии, десневая маска, виртуальный артикулятор, окклюзионная окружность, маркирование суперконтактов, виртуальное их изменение, изменение десневой нагрузки, изменение уровня десневого погружения – всё это перед глазами на экране монитора. Весь процесс изготовления супраструктуры на основе комбинированного циркониевого абатмента от момента сканирования до фиксации в полости рта занимает всего 2 часа. Скоро может и стоматолог будет лишним, так как пациент может это всё сделать и без нас, но оборудование стоит дорого и это наше с вами счастье, уважаемые коллеги.

Рассмотрим подробно шаги виртуального изготовления индивидуального комбинированного абатмента из оксида циркония с помощью СEREC.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Блок для съемки CEREC Blueсam с фрезерным аппаратом CEREC MC XL, титановые платформы TiBase (Sirona), цирконивые блоки для индивидуальных абатментов inCoris Zi meso (Sirona), печь для спекания циркония Vita Zyrcomat T, печь для керамики Vita Vacumat 40, керамические полевошпатные блоки TriLuxe forte (Vita), цемент для фиксации Duo Cement (Vita).

1. 2.

3. 4.

Для изготовления индивидуального абатмента используется платформа TiBase (Sirona) из титана (Рис. 1-2) и блоки inCoris Zi meso (Sirona) из оксида циркония (Рис. 3-4). Эти две структуры: TiBase и полученная при фрезеровании реставрация из inCoris Zi meso – являются двумя составляющими комбинированного циркониевого индивидуального абатмента на титановой основе. Причём керамическая часть ещё подвергается синтеризационному обжигу, после которого эти две структуры абатмента соединяются адгезивно при помощи композита двойного отверждения Duo Cement (Vita). Антиротационная платформа TiBase и специальный блок inCoris Zi Meso делают невозможным расклеивание этих структур (Рис. 5).

5. 6.

7. 8.

Преимущество комбинированного абатмента заключается в том, что усилие фиксирующего винта приходится на титановую основу, но при этом со слизистой десневого ложа контактирует циркониевая поверхность. На 3-м Международном симпозиуме цифровой стоматологии в Стамбуле, который состоялся в ноябре 2014 г., профессор Эрхан Чомлек (E. Comlekogli, Ege University, Измир, Турция) продемонстрировал видеонаблюдения, подтверждающие способность прикрепления слизистой ложа импланта к циркониевому абатменту. Нами также была замечена уникальная способность оксида циркония прикрепляться к слизистой. Это, конечно, требует дальнейшего изучения, клинического подтверждения и научного обоснования. В случае, представленном рисунками 6-8, комбинированный абатмент был извлечён через 7 месяцев после его установки для коррекции десневого контура новым абатментом, путём увеличения десневой нагрузки. После раскручивания винта снятие абатмента было затруднено и после его извлечения обнаружено сращение (прилипание) слизистой ложа импланта c циркониевой структурой абатмента (Рис. 6-8).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

9. 10.

11. 12.

13.

Пациентке 55 лет, был установлен имплант (Straumann Bone Level RC 4.1mm, Switzerland) с уровнем кости в области отсутствующего 47 зуба (Рис. 9). После снятия формирователя десны установлена платформа TiBase и ScanPost, необходимый для сканирования и построения виртуальной мезоструктуры (Рис. 10-11).

Внутриротовое сканирование проводилось в программе inLab 4.2 с помощью камеры Omnicam. Мы рекомендуем при изготовлении абатмента использовать режим моделирования «каркас». Это позволяет проводить в дальнейшем коррекцию выступающей платформы TiBase, если она окажется выше, как в этом случае, или самого циркониевого абатмента (Рис. 12). Далее из представленных в библиотеке платформ TiBase выбирается соответствующая импланту, в данном случае S BL 4.1 (Рис. 13). Сканируется нижняя, верхняя челюсть, прикус в центральной окклюзии с щечной областью и десневая маска (Рис. 14-16).

14. 15.

16. 17.

18. 19.

Полученные сканы соединяются в единую модель. Построение абатмента происходит автоматически после выставления оси модели, обрисовки десневого контура абатмента и двойного нажатия на верхушку ScanPost (Рис. 17-19).

В данной программе имеется возможность настройки величины уступа, десневого погружения, нагрузки и телескопического угла расхождения абатмента (Рис. 20).

Предложенную программой модель абатмента можно изменить, в данном примере уменьшен размер по окклюзии, что вызвало выступание платформы TiBase за границы абатмента (Рис. 21-22).

20. 21.

22. 23.

24. 25.

Модель абатмента проверяется со всех сторон, и после её принятия врачом фрезеруется из мезоблока со специальным отверстием под титановую платформу TiBase. Процесс фрезерования занимает около 20 минут (Рис. 23-24). Почему мы рекомендуем выбирать режим моделирования «каркас», а не биогенерику с дальнейшим разделением модели по типу мультилайер? Потому, что помимо возможной коррекции титановой платформы TiBase по высоте, после фрезерования необходимо удалить выступающий летник (Рис. 25-26).

26. 27.

Следующий этап – синтеризация, после чего платформа TiBase и циркониевый абатмент склеиваются композитом двойного отверждения (Рис. 27-28). При фиксации комбинированного абатмента необходимо придерживаться принципа дозированной нагрузки, постепенно погружая абатмент в слизистое ложе до полного соприкосновения с имплантом. Но если «побеление» слизистой десны в результате фиксации не проходит за 10 минут, необходимо ослабить винт до возобновления местной микроциркуляции крови и вновь погружать абатмент до полной его посадки на имплант (Рис. 29-30).

28. 29.

30. 31.

После фиксации абатмента с рекомендуемой нагрузкой с помощью ключа, винтовая шахта пломбируется временным цементом с обязательным прокладыванием ваты в область шахты винта. Обязателен также рентгенологический контроль. Перед сканированием проводится возможная коррекция возвышающейся платформы TiBase. Далее проводится сканирование фиксированной мезоструктуры для изготовления коронки (Рис. 31).

Все этапы изготовления коронки аналогичны описанным выше, только выбирается опция моделирования «коронка биогенерика». Благодаря виртуальному моделированию коронки мы можем контролировать правильное окклюзионное расположение бугров коронки (Рис. 32-33).

32. 33.

34. 35.

36.

Процесс фрезерования коронки длится не более 15 минут. В данном случае был выбран керамический блок для коронки TriLuxe forte, Vita (Риc. 34). В качестве индивидуализации проводился глазурный обжиг коронки. Фиксация коронки проводится также на цемент двойного отверждения. Коронка, благодаря использованию многослойного керамического блока TriLuxe forte, имеет плавный переход насыщенности цвета от более жёлтого у шейки, к более яркому на буграх (Рис. 35-36). Несмотря на длинный текст описания этой методики, весь процесс моделирования абатмента и коронки вместе составляет не более 10 минут. Время в основном тратится на глазурный и синтеризационный обжиг и разговоры с пациентом.

РЕЗЮМЕ

Итак, протезирование импланта по данной методике проводится в течение 2-х часов за одно посещение, но можно и «отпустить на волю» пациента после оптического слепка для изготовления абатмента. А в следующее посещение закончить протезирование. Но общее время, потраченное пациентом в кресле за два посещения, остаётся таким же и составляет не более двух часов. При этом супраструктура изготавливается индувидуально, т.е. учитываются все особенности десневого контура, имеется также уникальная возможность изменять десневой контур путём виртуального коррекции усилия десневой назрузки. Абатменты, изготовленные по методике CEREC из оксида циркония, являются сегодня предпочтительнее, чем титановые и золотые, благодаря уникальной способности циркония интегрироваться со слизистой десны.