Ведение пародонтологического пациента - часть 2 - консервативное лечение (СРП)

Цель этого цикла статей чтобы каждый прочитавший обладал начальными знаниями о пародонтите и мог самостоятельно начать лечение пациентов с пародонтитом. Информация изложена предельно кратко с практическим уклоном. Многие понятия и концепты опущены, так как их описание не представляется возможным в данном формате. В предыдущей статье мы рассмотрели как правильно заполнять пародонтальную карту и зачем она нужна. В этой статье мы рассмотрим как проводить снятие зубных отложений пациентам с пародонтитом. (В конце статьи прикрепленно видео).

Анонс:

часть 1 - Пародонтологическая карта

часть 2 - Консервативное пародонтологическое лечение

часть 3 - Этап второй пародонтлогической карты. Критерии решения о необходимости лоскутной операции. Коротко о лоскутных операциях.

часть 4 - Поддерживающая терапия - залог стабильности результатов лечения и отсутсвия рецедивов

часть 5 - Трудности презентация плана лечения пародонтологическому пациенту. Как добиться чтобы 70% пациентов соглашались на лечение?

Последовательность статей повторяет последовательность лечения пародонтита. В заключительной статье цикла будет материал направленный на повышение мотивации пациентов на лечение, так как смотивировать пародонтологического пациента на лечение намного сложнее, чем например смотивировать на эндодонтию, когда и присутсвие боли и стоимость лечения делают согласие на лечение более легким. В случае же с пародонтитом, как уже упоминалось в предыдущей статье здесь, нет ни выраженной боли, ни симптомов, явных для пациента. Итак повторим последовательность лечения пародонтита:

Алгоритм лечения пародонтита

1. Пародонтальная карта + Диагноз
2. Консервативная пародонтология (СРП)
3. Вторая пародонтологическая карта через 6 недель - оценка результатов консервативного лечения, принятие решения о необходимости хирургического лечения. Иначе пункт 5.
4. Хирургическое лечение: лоскутные операции, удаление безнадежных зубов.
5. Поддерживающая терапия - cнятие отложений каждые 3-6 месяцев пожизненно. Замещение утраченных зубов имплантами, съемной/несъемной ортопедией.

Если принять во внимание тот факт, что этиология пародонтита это поддесневой налет, то становятся очевидными следующие закономерности: проксимальные карманы более глубокие чем щечные, или оральные (больше налета скапливается между зубами), карманы на молярах обычно глубже, чем таковые на передних зубах (причем карманы вторых моляров и зубов мудрости глубже чем первых моляров, чистить дистальные зубы труднее), оральные карманы часто глубже щечных по той же причине.

Итак лечение пародонтита любой тяжести начинается с консервативной терапии, а именно снятия над, и поддесневых отложений (SRP - scaling and root planing - СРП) с помощью кюрет и ультразвуковых приборов (кавитрон, пьезон и их аналоги). Проводится эта процедура под местной анестезией для большего комфорта и пациента и врача, так как если проводить ее без анестезии, то врач не сможет качественно снять отложнения, заботясь о том, как бы не причинить боль пациенту. В моей клинике эту процедуру выполняют опытные гигиенисты, однако при отсутствии таковых ее выполняет сам пародонтолог. Процедура требует высоких мануальных навыков и результаты лечения напрямую зависят от количества снятых зубных отложений. Есть разные варианты проведения этой процедуры.

Для удобства планирования лечения все зубы поделены на квадранты: верхний правый, верхний левый, нижний правый и нижний левый квадранты. В каждом квадранте максимум 8 зубов, вместе 8 x 4 = 32. Обычно для качественного проведения СРП и удобства пациента делается СРП 2 квадрантов за одно посещение. СРП проводится сначала на правой стороне, например верхний правый квадрант вместе с нижним правым, а затем на левой: верхний левый вместе с нижним левым. Такой подход позволяет избежать проведение сразу двух блокад нижнелуночковых нервов для комфорта пациента (если делать сначала всю вч, а потм всю нч), а также дает пациенту возможость заметить разницу после СРП - многие замечают уменьшение кровоточивости десен на “пролеченой” стороне по сравнению с нелеченной, что в свою очередь мотивирует на продолжение лечения.

Анестезия проводится в зонах где карманы 4+, так как именно там необходима поддесневая инструментация. В карманах 3 мм и менее анестезию можно не делать, так как подобные карманы не требуют глубокой инструментации. После проведения анестезии и определения “приоритетных” зубов с самыми глубокими карманами (по перио карте),начинаем с ультразвуковой обработки (кавитрон/пьезон). Особое внимание уделяем фуркациям моляров и наиболее апикальным участкам поверхностей корней. Кончик пьезона/кавитрона располагается параллельно корню и постоянно прижимается к его поверхности. В это время слюноотсос находится во рту пациента. Наличие ассистента желательно, но не обязательно. Качество СРП зависит в первую очередь от мануальных навыков и скрупулезности оператора, а также от времени потраченного на инструментацию каждого зуба. Чем дольше, - тем больше отложений снимаем. Следует проводить больше времени на снятие отложений на зубах с более глубокими карманами и ограничиться наддесневым снятием на зубах с карманами до 3мм. Особое внимание уделяем проксимальным поверхностям корней, где карманы наиболее глубокие и зонам фуркаций моляров. Чем тоньше кончик кавитрона/пьезона, тем лучше инструментация в области фуркаций и в глубоких карманах.

Тонкий наконечник пьезо с алмазным покрытием более эффективен:

Как правило наддесневой камень имеет желтый цвет, а поддесневой имеет бурый, коричневый цвет, так как окрашен пигментами крови. Очень часто поддесневой зубной камень прочно срастается с поверхностью корня и требует определенных навыков и даже определенных усилий для снятия. Поэтому вторым этапом используем кюреты. Рабочая часть кюреты располагается под 70 градусов к поверхности корня. Кюреты должны быть острыми и заточенными, иначе камень “втирается” в поверхность корней вместо того чтобы “срезаться” вместе с поверхностным слоем цемента. Чрезмерное снятие цемента приведет к временной чувствительности зубов после СРП. Поэтому применение чрезмерных усилий необязательно, однако необходимо ровно такое усилие, которое будет адекватно снимать отложения. В конце процедуры надо предупредить пациента о возможной временной гипер-чувствительности зубов втечение нескольких недель/дней после процедуры.

Как точить кюреты? - смотрите видео здесь

Угол рабочей части кюреты к углу поверхности корня.

Оптимальными для использования являются кюреты Грейси. Форма кюрет Грейси адаптирована для использования на определенных поверхностях определенных зубов. Например Грейси 13/14предназначены для дистальных поверхностей боковых зубов и т.д. Ниже приведена схема на каких поверхностях каких зубов какие кюреты удобнее использовать. С опытом склоняешься к использованию всего 3-4 разных кюрет, этого обычно достаточно.

Эти же кюреты понадобятся для снятия отложений при проведении лоскутных операций. Мне нравится использовать универсальную кюрету МакКола 17/18 (возможно использовать на всех зубах), Грейси 3/4, 11/12 и 13/14. Также в продаже доступны Грейси “мини 5” для карманов глубже 5 мм с укороченной рабочей частью для удобства проникновения в самую глубину карманов.

Универсальная кюрета МакКола:

После проведения СРП второй “половины” возможно назначение курса антибиотикотерапии. Именно после последнего СРП, а не до него, так как после снятия отложений эффект от антибиотиков будет максимальным (нет отложений - меньшая концентрация антибиотика необходима для подавления остаточной патогенной микрофлоры). Некоторые варианты антибиотикотерапии:

Таблица антибиотков

Больше информации по СРП и другим нехирургическим способам лечения пародонтита можно найти здесь

Автор: Сергей Долгов