Идеальный симбиоз - имплантологическое протезирование и керамика

21 марта 2016 в 0:00

Идеальный симбиоз - имплантологическое протезирование и керамика

Гибридный абатмент из керамики на основе дисиликата лития в области передних зубов, изготовленный с помощью CAD/CAM-технологий.

Имплантологическое лечение одиночного дефекта в области передних зубов можно смело назвать королевской дисциплиной современной стоматологии. Технология протезирования сегодня стала значительно проще благодаря использованию CAD/CAM-блоков из керамики на основе дисиликата лития с уже сформированным стыковочным узлом с титановым основанием стандартной геометрии.

КОМАНДНАЯ РАБОТА

В настоящее время успех имплантологического лечения уже не определяется только и исключительно качеством остеоинтерации имплантатов. Эстетика и функция столь же важны. В эстетически значимой области особое значение приобретает естественная форма десневого края. Другими важнейшими условиями обеспечения успеха являются тесная командная работа, разработка и реализация адекватной концепции лечения и применение «правильных» материалов. Ниже на примере клинического случая мы рассмотрим, каким образом можно изготовить высококачественную цельнокерамическую коронку на основе индивидуального гибридного абатмента из керамики на основе дисиликата лития (IPS e.max® CAD Abutment Solutions).

ИСХОДНАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на боли и припухлость в области зуба 21. Ранее после эндодонтического лечения зуб был восстановлен коронкой с опорой на корневой штифт.

  

Рис. 1, 2. Мягкие ткани вокруг коронки зуба 21 воспалены. На рентгеновском снимке наблюдается некачественная пломба корневого канала.

Мягкие ткани вокруг зуба отечны и воспалены (рис. 1). На рентгеновском снимке наблюдается неполное пломбирование корневого канала с апикальным разрежением, которое указывает на наличие очага воспаления с корневой кистой (рис. 2). На соседних зубах установлены качественные коронки и мостовидный протез. Результаты диагностики оставляют выбор между ревизией пломбирования корневого канала и удалением зуба. В эстетически значимой области выбор между этими двумя вариантами лечения должен быть особенно взвешенным. Консервативное лечение может привести к дополнительной деструкции костной ткани и формированию более сложной исходной ситуации для последующей имплантации. Учитывая более положительный прогноз, в данном случае было принято решение удалить зуб 21 и изготовить реставрацию с опорой на имплантат. При этом основное внимание необходимо обратить на сохранение достаточного объема гребня альвеолярных отростков. Существуют различные возможности, которые позволяют минимизировать объем ожидаемого костного дефекта после удаления зуба. В данном случае мы решили использовать технику немедленной имплантации.

УДАЛЕНИЕ И НЕМЕДЛЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

После необходимой подготовки осуществляется атравматичное удаление зуба 21. Грануляционная ткань в корневой части извлекается очень осторожно, чтобы минимизировать повреждение мягких тканей на губной стороне. Тщательный трансальвеолярный кюретаж гранулемы является важнейшим условием успеха немедленной имплантации. Имплантат (3i T3® Tapered, Biomet 3i) устанавливается в оптимальной позиции, которая выбирается в соответствии с классическими принципами (рис. 3). Аугментация костной ткани (Cerabone®, Botiss) осуществляется по концепции направленной регенерации тканей (GBR) с использованием резорбируемой коллагеновой мембраны (Jason®, Botiss). Для стабилизации на имплантате устанавливается модифицированный заживляющий абатмент. Пациентка покидает клинику с временным адгезивным мостовидным протезом (без давления на основание).

  

Рис. 3. Немедленная имплантация после удаления зуба 21 и аугментация по принципу GBR.

Рис. 4. На период остеоинтеграции в полости рта устанавливается временный мостовидный протез. Через шесть месяцев наблюдается стабильная ситуация.

К моменту раскрытия имплантата через шесть месяцев после операции наблюдается стабильная ситуация (рис. 4). После удаления заживляющего абатмента проводятся мероприятия по оптимизации структуры мягких тканей (рис. 5). С помощью временной коронки с винтовым соединением десневой профиль в области зуба 21 нужно скорректировать таким образом, чтобы постоянная реставрация словно вырастала из гребня челюсти, как естественный зуб (рис. 6).

  

Рис. 5. Круглый выходной профиль после снятия заживляющего абатмента.

Рис. 6. Ситуация после последовательного формирования овального – как у естественного зуба – десневого профиля с помощью временной коронки.

Для этого в процессе эксплуатации в течение следующих месяцев базовая часть коронки несколько раз модифицируется, чтобы она оказывала небольшое давление на прилегающие мягкие ткани и «моделировала» их структуру.

ПОСТОЯННАЯ РЕСТАВРАЦИЯ

Основой для постоянной коронки должен стать индивидуальный абатмент. Такой абатмент позволяет совместить «круглый» выходной профиль имплантата с анатомически оптимальным овальным десневым профилем мягких тканей, характерным для естественных зубов. Стандартные абатменты в большинстве случаев не обеспечивают решение этой задачи.

Помимо эстетических недостатков, в такой ситуации возникает опасность неконтролируемой фиксации на цемент внешней конструкции из-за слишком глубокого расположения зазора для цемента. В отличие от этого при изготовлении индивидуального абатмента можно сформировать идеальный переход от имплантата к коронке. В данном случае мы решили изготовить двухкомпонентный гибридный абатмент и цельнокерамическую коронку. Индивидуальный абатмент шлифуется из керамики на основе дисиликата лития (IPS e.max CAD) и склеивается с титановым основанием. Это позволяет точно адаптировать его форму, десневой профиль и эстетические характеристики к индивидуальной клинической ситуации.

Для САМ-изготовления керамической части можно использовать стандартные заготовки IPS e.max CAD двух размеров с уже сформированной контактной частью. Такие заготовки доступны в двух модификациях MO и LT, которые различаются степенью прозрачности.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ГИБРИДНОГО АБАТМЕНТА

Для моделирования индивидуального абатмента с помощью соответствующего программного обеспечения сначала нужно сформировать виртуальную модель клинической ситуации. Для этого на десневой профиль наносится специальная пудра и проводится внутриротовое сканирование с помощью сканера Bluecam, Sirona (рис. 7). Затем на имплантате устанавливается титановое основание со стандартным образцом для сканирования (рис. 8). Паз на титановом основании гарантирует точное позиционирование виртуальной модели и облегчает последующее склеивание с керамической частью. Титановое основание вместе со Scanbody, а также прилегающие мягкие ткани покрываются пудрой. На следующем этапе с помощью сканера сканируются сначала мягкие ткани, а затем Scanbody. Именно эта последовательность является оптимальной для достижения максимально точного результата. После изготовления аналогичного цифрового «слепка» зубов антагонистов и взаимного расположения зубных рядов все данные обрабатываются специальной программой (inLab, Sirona).

  

Рис. 7. Оцифровка десневого профиля с помощью внутриорального сканера.

Рис. 8. Титановое основание со Scanbody перед внутриоральным сканированием.

Программное обеспечение позволяет быстро провести моделирование абатмента в уменьшенной анатомической форме с учетом характеристик используемого материала. Кромка моделируется точно вдоль десневой борозды (рис. 9). Для формирования оптимального десневого профиля она должна располагаться немного ниже десневого края.

Рис. 9. Обозначение кромки коронки в процессе виртуального моделирования абатмента.

После завершения моделирования индивидуальная часть абатмента шлифуется из выбранной стандартной заготовки керамики на основе дисиликата лития IPS e.max CAD (МО1, А14). При отделении абатмента от заготовки нужно действовать очень осторожно, чтобы не повредить структуру керамики.

Склеивание титанового основания и кристаллизованного керамического абатмента осуществляется по стандартизированной методике. На первом этапе контактная (клеевая) поверхность титанового основания обрабатывается потоком частиц оксида алюминия (110 мкм) под далением 3 бар. Для защиты винтовой канал закрывается воском. В процессе силанирования обработанная поверхность равномерно смачивается Monobond Plus. Через одну минуту излишки силанирующего средства осторожно удаляются слабым потоком сжатого воздуха.  

Внутренняя поверхность керамического абатмента в течение 20 секунд травится плавиковой кислотой и затем на 10 минут помещается в ультразвуковую ванну для очистки (рис. 10). От пескоструйной обработки керамики лучше отказаться.

    

Рис. 10, 11. Для адгезивного соединения абатмента из керамики на основе дисиликата лития и титанового основания на поверхности керамики с помощью плавиковой кислоты формируется ретенционный рисунок травления. Специальный композит химического отверждения обеспечивает надежное склеивание.

Рис. 12. Гибридный абатмент из керамики на основе дисиликата лития готов к фиксации.

Клеевая поверхность керамики также в течение 60 секунд силанируется Monobond Plus. Затем композитный клей из смесительной канюли (Multilink® Hybrid Abutment) наносится непосредственно на клеевую поверхность и керамический абатмент соединяется с титановым основанием (рис. 11). Уже упомянутый паз на титановом основании обеспечивает правильное позиционирование. До окончательной полимеризации клеевой зазор нужно закрыть глицериновым гелем (Liquid Strip), который предотвращает образование ингибирующего слоя. Химическая полимеризация композита протекает в течение 7 минут, после чего гель смывается водой. Перед фиксацией абатмента особое внимание следует уделить его базовой части. Для оптимального использования преимуществ CAD/CAM-абатментов их поверхность особенно в поддесневой части должна стимулировать адгезию мягких тканей. С этой точки зрения огромное значение имеет прецизионная полировка и тщательная очистка перед фиксацией (рис. 12).

ИЗГОТОВЛЕНИЕ И ФИКСАЦИЯ КОРОНКИ

Временная коронка удаляется и на имплантате винтом фиксируется индивидуальный гибридный абатмент. Мягкие ткани сразу прилегают к поверхности его керамической части (рис. 13). После закрытия винтового канала на абатменте устанавливается коронка с каркасом из керамики на основе дисиликата лития (IPS e.max CAD) с индивидуальной облицовкой. Коронка фиксируется точно так же, как на культе естественного зуба. Благодаря идеальному расположению кромки коронки, опасность сохранения остатков цемента в десневой борозде отсутствует. В результате мы получили «зуб», который совершенно естественно вырастает из гребня челюсти (рис. 14).

  

Рис. 13. Ситуация после фиксации гибридного абатмента из керамики на основе дисиликата лития на имплантате.

Рис. 14. Керамическая коронка словно естественный зуб вырастает из мягких тканей. Образуется гармоничный внешний вид.

РЕЗЮМЕ

Винтовое соединение имплантата и абатмента имеет ряд несомненных достоинств, однако до недавнего времени считалось компромиссным: выход винтового канала на поверхность окклюзии, а при неблагоприятном расположении имплантата и на губную поверхность, мог привести к образованию эстетического дефекта. Гибридный абатмент из керамики на основе дисиликата лития IPS e.max CAD Abutment Solutions позволяет отказаться от любых компромиссов. Применение CAD/CAM-технологии обеспечивает рациональность (эффективность) изготовления и высокую точность. Поскольку контактная часть для склеивания с титановым основанием изготавливается заранее, в CAD/CAM-процессе нам нужно сформировать только внешнюю геометрию абатмента (точность).

Адгезивное соединение керамики на основе дисиликата лития и титана не вызывает никаких проблем, поскольку с помощью плавиковой кислоты на поверхности керамики быстро образуется ретенционный рисунок травления (надежность). Специально оптимизированный для этой конструкции композитный материал химического отверждения (Multilink Hybrid Abutment), благодаря своей высокой опаковости, эффективно маскирует серое клеевое основание (эстетика). Поэтому, помимо эффективного изготовления, высокой точности и надежного соединения (титан и керамика), еще одним важным преимуществом этого варианта имплантологического протезирования является прекрасный эстетический результат.

Dr. Stavros Pelekanos, Nondas Vlachopoulos, Dimitris Varvatakos, Athen/Греция.

Автор: Ivoclar Vivadent - 25 февраля 2016 в 15:13

4844
0