Особенности выставления параметров для реставраций из полевошпатных блоков, изготавливаемых на CEREC

01 апреля 2016 в 0:00

Особенности выставления параметров для реставраций из полевошпатных блоков, изготавливаемых на CEREC

ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Для создания реставрации хорошего качества с точки зрения эстетики и функции необходимо сделать хорошее препарирование зуба, которое отвечает всем требованиям. В этой статье рассмотрим изготовление коронки.

Как правило, это витальные, но сильноразрушенные зубы, либо зубы после эндодонтического лечения. У пациента было выполнено повторное эндодонтическое лечение по поводу обострения хронического периодонтита. После постоянного пломбирования каналов решили сделать временную коронку на причинный зуб и убедиться в отсутствии рецидива. Временная коронка использовалась пациентом около 1 месяца. После снятия временной коронки проведена коррекция препарирования с использованием операционного микроскопа.

Сканирование камерой Cerec Omnicam, как вы знаете, позволяет получить снимки без использования контрастного спрея. Чтобы будущая 3D-модель была без искажений, следует хорошо высушить область сканирования. Хочу остановиться на особенностях сканирования. Многие новички пользователи, а также люди, которые присматриваются к приобретению внутриротовых сканеров, думают, что после покупки камеры, все сделается само собой… Так думал и я.

  

▲ Рис. 1. Сканирование препарированного зуба.

Итак, рассмотрим сканирование 1 сегмента  (Зубы 17, 16)

  • Поставить выключенную камеру параллельно жевательной поверхности 17 зуба.
  • Включить камеру.
  • Держать камеру в сагиттальном направлении. Выполнить поворот по сагиттальной оси для перехода на небную (язычную поверхность) сканируемого зуба. Затем через жевательную поверхность перейти на вестибулярную.
  • Закончить сканирование на жевательной поверхности 17 и перейти к жевательной поверхности 16 зуба.
  • Повторить описанный выше алгоритм.
  • Аналогичным образом провести сканирование зубов антагонистов на нижней челюсти.
  • Сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии и сделать регистрацию прикуса: соотношение челюстей.

МОДЕЛИРОВАНИЕ РЕСТАВРАЦИЙ

  • Выполнить обрезку моделей, если это необходимо.
  • Сопоставить модели верхней и нижней челюстей по буккальному регистрату.
  • Позиционировать модели в виртуальном артикуляторе.
  • Прорисовать границы препарирования.

Этот пункт рассмотрим подробнее. Каждый стоматолог-ортопед знает, чем четче будет граница препарирования, тем проще будет технику, а в данном случае - программному обеспечению, проводить моделировку реставрации, а вам, как врачу, проще ее фиксировать.

▲ Рис. 2. Сканирование антагонистов.

 

▲ Рис. 3 и 4. Регистрация прикуса.

▲ Рис. 5. Моделирование реставрации.

ОСОБЕННОСТИ

  • Угол 90° при переходе шейки зуба в уступ.
  • Равномерный горизонтальный уровень по всему периметру границы препарирования.
  • Супрагингивальный или субгингивальный уступ.

ПО сможет самостоятельно провести границу будущей реставрации, если она будет четко и относительно широко прослеживаться как в полости рта, так и на 3D-модели

По собственным наблюдениям поделюсь такими данными: Cerec MCXL может выполнить шлифование в пределах 0.5 мм, но примерить такую реставрацию будет довольно сложно, т. к. высока вероятность скола коронки. Минимальное значение толщины реставрации в области уступа, с которым вы сможете спокойно работать, 0.8 мм.

Ни один станок для дентальных реставраций «не любит», когда уровень уступа изменяется очень резко. Это может привести к сложностям на этапе примерки реставрации и дальнейшим сколам керамики во время фиксации и эксплуатации.

Супрагингивальный или субгингивальный уступ — решать вам. Этот фактор обусловлен больше клиническими показаниями: эстетикой, дисколоритом зуба и культи, сколом зуба. Идеально, если удается расположить границу препарирования в области зубодесневой борозды. Если мы говорим про группу моляров, то супрагингивальное расположение уступа предпочтительнее, т. к. это не эстетически значимая зона и этап с фиксацией пройти будет проще. Если же это эстетически значимая зона, то границу препарирования стоит разместить немного ниже уровня десны — субгингивально, но в пределах зубодесневой борозды, для скрытия границы зуба и реставрации. Сохранение целостности биологической ширины и выполнение манипуляций в пределах зубодесневой борозды дает вам только плюсы:

- Отлично сканировать

- Отлично фиксировать реставрацию с раббердам или коффердам

- Отлично заполировать границу реставрация/зуб.

Изначально я думал, что выставлять параметры будущей реставрации (контакты по окклюзионной поверхности, проксимальные контактные пункты, динамические контакты по жевательной поверхности) необходимо на 0.

Долгое время я не мог понять, почему мои реставрации завышены и почему приходилось очень много их пришлифовывать. После общения с сообществом «церекистов» мною были пересмотрены взгляды на параметры реставрации.

1) Окклюзионную поверхность необходимо сделать чуть меньше на 50 мкм (значение -50).

2) Проксимальные контактные пункты сделать со значением -25 мкм.

3) Динамические контактные пункты на усмотрение 0…-25…-50.

4) Спейсер в пределах 60…80.

▲ Рис. 6. Определение уступа.

 

▲ ▲ Рис. 7 и 8. Установка зазора под цемент.

  

 ▲▲▲ Рис. 9, 10 и 11. Установка контактов.

ТЕПЕРЬ ДЕТАЛЬНО ПО КАЖДОМУ ПУНКТУ

Значение -50 микрон достигнуто эмпирическим путем, и оно продиктовано следующими факторами. Возьмем идеальные условия, когда имеется готовая полевошпатная реставрация, выполненная методом шлифования или фрезерования. Вы можете достигнуть гладкости реставрации за счет полировки резинками и полировочной пастой, либо вы можете покрыть ее тонким слоем глазури за счет одного глазурованного обжига. По данным VITA, слой глазури может колебаться от 15 до 25 мкм, и зависит от разведения глазури и толщины нанесения. Я предпочитаю делать контактные пункты плотнее и пришлифовывать их во время примерки реставрации, чем выполнять корректировочный обжиг. При значении 0, как правило, реставрации не устанавливаются на посадочное место, т. к. имеется избыток материала в контактных пунктах. В таком случае я выполняю пришлифовывание контактных поверхностей. Это занимает время, иногда такое длительное, что лучше бы сделал корректирующий обжиг. При значении -50 — это уже больший риск на грани с авантюрой.

Будет ли контактный пункт достаточно плотным или мне придется допекать? При значении -25 пациенты отмечают иногда чувство расклинивания, хотя флосс звонко щелкает при прохождении контактного пункта! Через несколько минут это ощущение у пациента проходит и не доставляет дискомфорта. Не бойтесь сделать ошибку, из каждой ситуации есть достойный выход.

Про спейсер. Для Cerec 60-80 — это оптимальное значение. Если оно меньше, то придется выполнять коррекцию коронки изнутри, а это дополнительное время.

Вернемся к тому, откуда пошла корректировка значений…

Во-первых, когда вы делаете сканирование камерой Omnicam, этот процесс не идеален. По данным Sirona, погрешность камеры составляет 20 мкм. А если в область вашего сканирования попала слюна, то точность будущей 3D-модели падает в разы.

Во-вторых, ПО Cerec, как и другие аналоги, создает 3D-модель на основе 2D-снимков. И на этом этапе тоже могут быть допустимые погрешности.

В-третьих, во время шлифования реставраций присутствует вибрация от вращающихся инструментов. И, по сути, из цельного керамического блока мы получаем реставрацию, на поверхности которой имеются множественные сколы на микроуровне. Эти сколы отлично заполняются слоем глазури при проведении глазуровочного обжига.

И это только вариант с полевошпатными керамическими блоками. А если взять литиево-силикатные блоки E.max, то после кристаллизационного обжига происходит их неконтролируемая усадка до 0.4 %. Да, программное обеспечение делает коррекцию при моделировании и шлифовании, но погрешность все же существует и столкнется с этим пациент и стоматолог на примерке.

В-четвертых, адгезивная система и тот цемент, на который вы фиксируете реставрацию, а именно, какой он плотности. ОСОБЕННОСТЬ! Вам необходимо приложить достаточное усилие на реставрацию в момент ее фиксации, чтобы лишний цемент ТОЧНО вышел! И если ваша реставрация очень тонкая, то она лопнет, а если она отвечает требованиям по прочности, то она все выдержит.

Вязкие цементы двойного отверждения выходят достаточно тяжело, и стоит приложить достаточное усилие, подождать пока весь лишний цемент выйдет и не отпускать реставрацию до момента фиксирующей полимеризации 5 секунд с двух сторон (небной/язычной и вестибулярной). С разогретым композитным материалом, таким как ENAMEL, кому-то из врачей работа может показаться более простой, т. к. в разогретом состоянии он может быть более текучим, чем цемент двойного отверждения. Здесь дело предпочтения и опыта работы. И, конечно же, стоит помнить, что слой адгезива, который вы наносите на культю и на внутреннюю поверхность цельнокерамической коронки, тоже имеет определенную толщину.

Исходя из вышесказанного, на каждом этапе могут быть допущены ошибки и погрешности. На каждом из этапов вы можете снизить погрешности будущих этапов за счет установки правильных параметров. Сканирование с погрешностью 20 мкм может быть восполнено за счет уменьшения жевательной поверхности на 50 мкм. И еще на реставрацию будет помещен слой глазури, а цемент сможет изнутри заполнить возможные погрешности, допущенные оператором при подготовке культи.

  

 

▲▲▲▲Рис. 12, 13, 14 и 15. Результат протезирования.

Вывод

Современное оборудование и ПО для стоматологии дает обширные возможности для творчества. В любом случае, вам самим придется пройти путь, полный вопросов и ответов. Вы можете воспользоваться моим опытом и опытом тех коллег, которые разместили свои статьи в этом издании.

 

Стас Белоус, врач стоматолог, терапевт, ортопед, хирург, скопист, cerec-doctor, г. Ульяновск

Автор: DentalGEEK - 11 мая 2016 в 16:51

2186
0