Зубы из воздуха

06 ноября 2017 в 0:00

Зубы из воздуха

Приветствую вас, мои уважаемые коллеги. Рад поделиться с вами своим очередным клиническим случаем, выполненным на CAD/CAM-оборудовании CEREC.

Немного истории о пациенте. Человек работал на предприятии с вредными химическими веществами, вдыхание паров которых привело к изменению состава слюны. Поэтому на вестибулярной поверхности зубов образовались эрозии, а медиальные резцы и вовсе «растворились». Хотя 11 и 21 зубы витальные. Около 10 лет этот мужчина без передних зубов.

В замечательном человеке это сформировало много комплексов: нежелание улыбаться, ухудшившаяся дикция…

Сложность данной клинической ситуации заключалась в феномене Попова-Годона для зубов 11, 21.

Мне хотелось выполнить тотальное протезирование полости рта данного пациента, но после проведенных окклюзионных тестов, разгрузки жевательных мышц и консультации с коллегами план лечения был пересмотрен.

ЭТАПЫ 1 И 2

1 Закрытие эрозий на вестибулярных поверхностях композиционным материалом.

2 Восстановление режущих краев резцов нижних зубов композиционным материалом.

Первый и второй этапы лечения не составляли никакой сложности. Эрозии на премолярах верхней и нижней челюстей были закрыты композиционным материалом IPS Empress Direct. Режущий край нижних резцов восстановлен этим же пломбировочным материалом.

(▼▼ Фото 1, 2)

 

ЭТАП 3

3 Депульпирование 11 и 21 зубов.

Подготовка зубов 11 и 21 к дальнейшему протезированию требовала создания наддесневой части зубов, культей. Из-за утраченного объема тканей коронок зубов принято решение установить стекловолоконные штифты, но пришлось пойти на жертвы — провести депульпирование зубов 11, 21. Для меня было удивительным наблюдать, насколько сильно включился природный механизм выработки вторичного и третичного дентина. Пульпа в каждом из зубов была полностью жизнеспособна, без признаков воспаления и образования дентиклей (петрификатов). Экстирпация, стандартный эндодонтический протокол по подготовке каналов зубов, пломбирование корневых каналов методом вертикальной компакции на высоту 5–6 мм от апекса. Оставшиеся части каналов не подверглись пломбировке гуттаперчей , так как требовалось расширение под установку стекловолоконного штифта.

В одно из посещений были получены оттиски и отлиты диагностические модели. Проведено восковое моделирование зубов с 13 по 23, изготовлен гипсовый дубликат модели для создания силиконовых ключей для тестирования формы зубов через mock-up, а также для контроля препарирования зубов.

Данную техническую работу помог выполнить зубной техник Алексей Голуб.

Пациенту установлен mock-up для адаптации к будущей форме зубов.

(▲▲▲ Фото 3, 4, 5)

ЭТАП 4

4 Проведение хирургического удлинения у зубов 12, 11, 21, 22.

У меня были данные компьютерной томографии, по которым я видел расположение костной ткани с вестибулярной стороны у зубов 12, 11, 21, 22. Я мог сделать коррекцию дёсенного края диодным лазером, но решил доверить это профессионалу своего дела и попросил выполнить эту манипуляцию своего хорошего друга хирурга-имплантолога Андрея Торгашева.

По прозрачной пластмассовой капе-шаблону выполнили коррекцию дёсенного края у 12, 11, 21, 22 зубов без откидывания слизистой. Костная ткань осталась на прежнем уровне, так как не потребовалось выполнять ее редуцирование. Хирургическое вмешательство было щадящим, что благоприятно сказалось на состоянии пациента и скорейшем заживлении. (▲▲ Фото 6–7)

ЭТАП 5

5 Установка стекловолоконных штифтов в 11 и 21 зубы, создание культей.

Через три дня пациент был приглашен на продолжение лечения.

В зубы 11, 21 установлены стекловолоконные штифты по адгезивному протоколу на Variolink 2 (Ivoclar Vivadent). Наддесневые части зубов, культи, воссозданы этим же материалом. (▲▲▲ Фото 8–15)

ЭТАП 6

6 Препарирование зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23 под полные коронки.

  

   

 

 

Выполнено препарирование 6-ти зубов под полные коронки 13, 12, 11, 21, 22, 23 с инфильтрационной анестезией. Контроль редуцирования тканей зубов проводился по силиконовым ключам. Установлены ретракционные нити, получены сканы с верхней и нижней челюстей внутриротовой камерой Cerec Omnicam. В завершение этого посещения установлены временные коронки блоком из пластмассы Garant через силиконовый ключ. (▲▲▲▲ Фото 16–26)

ЭТАП 7

7 Моделирование будущих реставраций.

Для упрощения рабочего процесса в программу Cerec Inlab был догружен скан модели с восковым моделированием, который сопоставился со сканом обточенных зубов верхней челюсти, то есть форма восковых зубов взята за основу.

 

 

 

 

Во время работы с программой Сerec Inlab внесены изменения в моделировку формы зубов. (▲▲▲ Фото 27—35)

ЭТАП 8

8 Изготовление временных коронок на зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23.

Для проверки полученного цифрового результата изготовлен второй комплект временных коронок из пластмассы Telio CAD Ivoclar Vivadent для зубов 13,12, 22, 23, и из материала Vipi для зубов 11 и 21. Коронки установлены в ближай шее время для более правильного заживления и формирования десневых сосочков.

 

 

 

 

 (▲▲▲ Фото 36—43)

Пациент пользовался временными коронками 3 недели. За это время произошло заживление десны, сформировались зениты у резцов, а также сформировался десневой сосочек между центральными резцами!

 

(▲▲▲ Фото 44 —46)

ЭТАП 9

9 Изготовление цельнокерамических коронок на зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23.

Пришло время заниматься изготовлением цельнокерамических реставраций. Мною был выбран материал e.max CAD LT A2. В этом клиническом случае я планировал создание полноанатомических коронок, на которые мне не пришлось бы наносить керамические массы, а только выполнить окрашивание. Поэтому на основании фотографий, сделанных на этапе установки второго комплекта временных коронок из Telio Cad, я внес коррективы в форму цельнокерамических реставраций и выполнил шлифование на станке CEREC MCXL.

(▲▲ Фото 47—48)

Произвел примерку коронок из e.max без окрашивания в полости рта для проверки плотности контактных пунктов и окклюзионных взаимоотношений. Сделал фотографии, чтобы улучшить реставрации.

(▲▲ Фото 49—50)

Мне захотелось больше молодости в форме этих коронок, несмотря на то, что пациенту уже к 60 годам. Поэтому я выполнил контурирование реставраций.

(▲ Фото 51) Решил, что нет смысла приглашать пациента еще на одну примерку, так как я оставил без изменений области контактных пунктов и нёбные поверхности.

Сразу перешел к этапу окрашивания. Использовал следующие цвета: хаки, сансет, белый, голубой и фиолетовый.

Предлагаю вашему вниманию фотографии коронок до окрашивания (▲▲ Фото 52—53)

 

и после (▲▲ Фото 54—55).

Для создания этих реставраций мне потребовалось 3 обжига:

1 Кристаллизационный, без глазури, без красок.

2 С красками.

3 С нанесенной глазурью.

Пациента пригласили на примерку и «возможную» фиксацию коронок в это посещение. Цвет и форма коронок приятно удивили моего пациента и пришлись ему по вкусу.

 

(▲▲ Фото 56—57)

ЭТАП 10

10 Фиксация цельнокерамических реставраций. Подготовка реставраций к фиксации по традиционному протоколу:

1 Обработка внутренней поверхности коронки раствором 9%-й плавиковой кислоты 15 секунд.

2 Нанесение 37%-й ортофосфорной кислоты на 30 секунд.

3 Коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.

4 Высушена и покрыта monobond plus.

5 Перед нанесением фиксирующего цемента коронка покрылась Heliobond, согласно инструкции Variolink (Ivoclar Vivadent).

(▲ Фото 58)

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ

Фиксацию реставраций я выполнил с помощью сплит-дама, так как препарирование субгингивальное, для лучшей эстетики, плюс проводилась работа с созданием зенитов центральных резцов на одном уровне.

1 Сплит-дам.

2 Пескоструйная обработка культей с Rondofl ex (Алюминий 28 микрон).

3 Коагуляция десны лазером Пикассо для отсутствия кровотечения.

4 Протравливание 37%-й ортофосфорной кислотой.

5 Нанесение адгезивов: Syntac primer, Syntac adhesive, Heliobond.

6 Фиксация реставрации на цемент Variolink 2. Шаги со 2 по 6 делались последовательно с каждым зубом.

 

 

 

 

 

 

(▲▲▲ Фото 59–69)

После выполненной фиксации проведена проверка окклюзионных взаимоотношений, выполнена незначительная коррекция композиционных реставраций на режущих краях резцов нижней челюсти.

Первая реакция пациента: «Эти коронки кажутся мне миниатюрными». На что я ответил: «Форма внутренней части коронок такая же, как и на временных, а внешние поверхности я сделал более изящными за счет контурирования».

(▲▲ Фото 70—71)

Через два дня пациент был приглашён на контрольный осмотр.

(▲▲▲▲ Фото 72–79) Контрольный осмотр через месяц.

(▲▲▲ Фото 80–82)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай реализовывался в «цифре». Гипсовые модели изготавливались только для воскового моделирования и силиконовых ключей, по которым выполнялось препарирование и изготовление временных коронок блоком из Garant. Цельнокерамические коронки сделаны без физических слепков, только 3D-модель. С каждой новой работой я прихожу к одному и тому же выводу. Если хочешь сделать круто и красиво, придется затратить время: моделировать в программном обеспечении, а затем доводить имеющуюся форму коронок само- стоятельно руками (контурировать). Конечно, сделать только физическую реставрацию — это половина работы, так как ее нужно индивидуализировать с помощью окрашивания. А это тоже занимает ваше время и силы.

Выбирая CAD/CAM-оборудование, помните, что это лишь ваш помощник! Вам придется доделывать полученные реставрации. Однако, работа с «цифрой » экономит время, как на подготовительных этапах, так и на основных, таких как: гипсовка, воскование колпачка или полноанатомической реставрации, прессовка реставраций и т. д.

И всё же, при объективных плюсах и минусах использования CAD/CAM-оборудования в стоматологии, за «цифрой » будущее!!!

Стас Белоус, врач стоматолог-терапевт, -ортопед, -хирург, скопист, cerec-doctor, г. Ульяновск

 

Автор: DentalGEEK - 13 октября 2017 в 16:00

4397
0