Цифровая замена реставраций на отбеленных зубах

05 июня 2018 в 0:00

Цифровая замена реставраций на отбеленных зубах

Пациентка жаловалась на эстетику передних резцов, а именно на старые композиционные реставрации на зубах 11 и 21, которые не соответствовали форме зубов и вызывали дискомфорт. Пожелания были такие: заменить старые композиционные реставрации на новые. Однако, я сразу же настроил пациентку на цельнокерамические реставрации — виниры или коронки. К этой мысли пациентка была не готова и ей потребовалось время, чтобы обдумать все плюсы и минусы.

Пациентка всегда была яркой девушкой и давно знала об отбеливании зубов, что кстати и сделала около двух лет назад. В назначенный день работу решили разделить на 2 этапа:

1 препарирование и сканирование зубов (плюс лабораторный этап по изготовлению коронок);

2 фиксация реставраций.

Когда используешь цифровой инструмент на приёме, хочется совсем отойти от физических. Имею в виду физические оттиски при выполнении этапов ортопедического лечения.

Сразу внесу пояснение для читателя. Я буду перечислять этапы лечения и рядом размещать ремарки.

 

 

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ (►► Фото 1–4)

1 Сделаны фотографии передних зубов с разных ракурсов, с контрастером и серой картой.

2 Определена принадлежность цвета зубов 11, 21 к цветовой группе 0М1 по шкале Vita.

3 Сделана инфильтрационная анестезия Ультракаин Д-С 1:200000, 1,7 мл. Установлен оптрагейт.

4 Выполнено сканирование зубов верхней челюсти с имеющимися реставрациями и сканирование зубов нижней челюсти. Удалены старые композиционные реставрации. (▼▼▼ Фото 5–7)

 

Перед началом работы я и сам до конца не знал, какие реставрации я буду делать — виниры или коронки. Точно знал, что реставрации будут минимально инвазивными.

После удаления композиционных реставраций на зубе 11 особых сложностей не возникло, т. к. имеющееся поднутрение с медиальной части можно было закрыть виниром, а медиальную поверхность продлить на небную, то есть расширить границу медиальной контактной поверхности за счё т перемещения границы препарирования на небную поверхность.

С зубом 21 иная ситуация. Зуб подвергался лечению дважды. В результате каждого была редуцирована небная поверхность и достаточно обширно. Поэтому я до конца не знал, какое решение принять. Поэтому вернулся к этому после удаления старых реставраций .

Закончив препарирование, я обнаружил, что имеются большие поднутрения. Закрывать их цельнокерамическими реставрациями, в частности винирами, не совсем удобно! Сразу возникли вопросы:

  • Если делать винир только с вестибулярной стороны, это отличный вариант, но что делать с небной?
  • Оставить там новый композит и затем менять его по необходимости?
  • Делать два винира, небный и вестибулярный? На мой взгляд неоправданно сложно…
  • Делать одну реставрацию на 21 зуб в виде коронки 3/4, без препарирований дистального контактного пункта? Это было бы виртуозно и проблемно… Путь введения этой реставрации располагался бы с режущего края. Во время примерки и фиксации такая реставрация могла бы расколоться.

В результате весь интересный процесс изготовления реставрации пришлось бы повторить!

Учитывая все факторы, я принял решение сделать две цельнокерамические коронки с минимальной возможной толщиной, которую может изготовить CAD/CAM шлифовальный или фрезеровочный аппарат без потери прочности для коронок. Ведь все же, помимо эстетики, преследуются и практические цели по использованию передних резцов — резать и кусать!

С точки зрения удобства, мои пациенты отмечают, что лучше иметь один ровный горизонтальный шов на границе зуб/коронка, чем шов, но в виде зигзагов.

Все манипуляции выполнялись с операционным микроскопом, т. к. он обеспечивает отличный обзор и увеличение, что в будущем находит отражение в точности прилегания реставраций . (▼▼ Фото 10–12)

 

7 Поднутрения в каждом зубе были закрыты новым композиционным материалом. Зубы остались витальными.

8 Выполнено традиционное препарирование зубов под коронки с редуцированием эмали 1.0 мм.

9 По силиконовым ключам, полученным с зубов перед препарированием, проверена глубина редуцирования. (Фото 8, 9)

10 Выполнена ретракция десны нитями 000 и коррекция препарирования бором с красной полосой.

11 Сканирование культей зубов верхней челюсти + Scan bite (сканирование в прикусе).

12 Установка временных реставраций из Gargant A1 по силиконовому ключу в целях экономии времени.

ОСОБЕННОСТИ ЦИФРОВОГО И ФИЗИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ (▼▼ Фото 15—20)

 

 

Т.к. я обычно люблю делать все этапы изготовления реставраций в цифре, сначала я отсканировал необточенные зубы, затем этот скан сопоставил с обточенными зубами по типу корреляции. Мне хотелось максимально скопировать форму неповрежденных частей зубов, и лишь затем восстановить пропорции медиальных поверхностей коронок зубов.

13 Выполненная моделировка реставраций пересматривалась мной несколько раз, прежде чем я остановился на понравившемся варианте.

14 Физические реставрации изготовлены из заготовок e.max LT BL2. Индивидуализация реставраций выполнена только красками. (▼▼▼ Фото 21–23)

 

15 Примерка. Через два дня после препарирования пациентка приглашена для примерки и фиксации реставраций. Форма и цвет цельнокерамических коронок соответствовали ожиданиям пациентки.

16 Подготовка реставраций к фиксации по традиционному протоколу:

1 Обработка внутренней поверхности коронки раствором 9%-й плавиковой кислоты (15 секунд).

2 Нанесение 37%-й ортофосфорной кислоты на 30 секунд.

3 Коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.

4 Высушена и покрыта Monobond plus.

5 Перед нанесением фиксирующего цемента коронка покрылась Heliobond, согласно инструкции Variolink, Ivoclar Vivadent.

17 Фиксация. В данной клинической ситуации я выполнил фиксацию реставраций без раббердама, т. к. с врачебной точки зрения это выгоднее. Граница препарирования находится субгингивально, но не на дне зубодесневого пространства. Такое расположение обусловлено скрытием границы препарирования для достижения отличного эстетического результата. Если бы в этой ситуации я воспользовался раббердамом, думаю, сложностей было бы больше в связи с повреждением клампами десны. Этот факт привел бы к кровотечению, с которым пришлось бы бороться, чтобы произвести фиксацию. Прокрутив в голове все события, я решил не использовать раббердам, но перед фиксацией я воспользовался гемостатиком Алюмогель, чтобы высушить зубодесневое пространство от десенной жидкости. Далее приступил к протравливанию и нанесению адгезивов.

18 Коронки зафиксированы на цемент двойного отверждения Variolink 2.

19 Коррекция по прикусу не потребовалась.

(▼▼▼▼▼ Фото 24–32)

 

Обратите внимание на внутриротовую фотографию (вид со стороны нёба). Коронки так же окрашены с внутренней стороны. Вы можете наблюдать, как происходит реалистичное поглощение света искусственными коронками наравне с натуральными, а именно латеральными резцами (12, 22) и клыками (13, 23).

(▼▼▼▼▼▼ Фото 33–45)

 

 

 

 

Через два дня пациентка пришла на осмотр, когда и были сделаны окончательные внутриротовые и портретные фотографии.

Реставрации полностью интегрированы в улыбку пациентки. У нее были некоторые страхи и опасения насчет будущих коронок, но когда все было установлено, остались только положительные эмоции от проделанной работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(▼▼ Фото 46–48) CAD/CAM-оборудование для стоматологии может сделать для вас любую форму реставрации, и это лишь один из ключей к успешному решению клинической ситуации. Помимо этого, вы как врач должны правильно определить тип будущей реставрации, толщину, геометрию, материал, цвет, варианты фиксации. И все же решающим инструментом в принятии решений является человеческий мозг. Поэтому призываю вас, коллеги, к объективному использованию всей имеющейся информации для принятия решения в конкретной ситуации!

 

Приглашаю вас посетить мой канал в youtube.com/c/StasBelousVideo и посмотреть видео об этом клиническом случае.

  1. Если вас заинтересовал мой подход к работе, и вы хотите получить больше информации от меня по использованию цифровых инструментов (фото, сканирование, моделирование, изготовление CAD/CAM-реставраций ), а также по использованию микроскопа в повседневной практике врача стоматолога, пожалуйста, обращайтесь ко мне через Facebook.

Стас Белоус, врач стоматолог-терапевт, -ортопед, -хирург, скопист, cerec-doctor, г. Ульяновск

Автор: DentalGEEK - 05 июня 2018 в 10:06

3158
0